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Name 姓名

HKID No 身份証號

HKID Type 類別

Chinese Name 中文名

Languages 言語

Chinese 中 English 英 Others 其他

Sex 性

Nationality 國藉

Date of birth 出生日

Mobile phone no 手提

Home phone no 家電話

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Single 末婚 Married 已婚 Separated 離婚

No. of children 中文名

Contact person in case of emergency 緊急聯絡人

Contact phone 電話

Please state the date of last injured (if YES) 最近工傷日(如有)

The part(s) injured 工傷部位

Name of School / College / university 校名

Certificate / Diploma / Degree obtained 証書/文憑/學士

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